Договор №А________об оказании платных медицинских услуг
Санкт-Петербург
«____» _____________ 20 ______
Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук, именуемое в дальнейшем «Исполнитель» в лице Главного врача Чагунава Олега Леонтьевича, действующего на основании Устава, с одной стороны и _____________________, именуемый (ая) в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны, вместе именуемые «Стороны», заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ И УСЛОВИЯ ДОГОВОРА
1.1.Исполнитель обязуется оказать Заказчику медицинские услуги, а Заказчик обязуется оплатить медицинские услуги в порядке и на условиях, предусмотренных Договором и Прейскурантом цен на платные медицинские услуги, оказываемые населению (далее – Прейскурант) Исполнителя, действующим в момент заключения Договора, а именно следующие медицинские услуги:
|
Наименование услуги |
Стоимость, рублей |
Кол-во |
Сумма, рублей |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО |
|
||
Срок оказания: в день обращения.
1.2. Заказчик уведомлен о его правах и возможностях на получение бесплатно соответствующих видов и объемов медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, государственного задания Исполнителя (далее – соответственно – Программа и Территориальная программа). Заказчик выражает намерение получить медицинские услуги на платной основе (вне сроков ожидания, и/или в объемах превышающих стандарт оказания медицинской помощи по основному заболеванию, и/или на иных условиях, чем предусмотрено Программой, Территориальной программой государственным заданием Исполнителя.
1.3. Сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности, перечень медицинских услуг, составляющих медицинскую деятельность ИСПОЛНИТЕЛЯ в соответствии с лицензией, а также сведения о государственном органе, выдавшем ИСПОЛНИТЕЛЮ лицензию (наименование, адрес, телефон), указаны в Приложении № 1 к Договору.
2. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
2.1. Заказчик обязан:
2.1.1. оплатить Исполнителю через кассу Исполнителя или по безналичному расчету стоимость предоставляемых медицинских услуг, согласно Договору и действующему Прейскуранту цен на медицинские услуги;
2.1.2. давать полную, достоверную и правдивую информацию лечащему врачу о своих жалобах, прошлых заболеваниях, госпитализациях, медицинских манипуляциях и вмешательствах, проведенном лечении и других вопросах, касающихся своего здоровья, выполнять требования медицинского персонала Исполнителя;
2.1.3. соблюдать распорядок дня, установленный в медицинском учреждении, план лечения, рекомендованный лечащим врачом, сообщать обо всех изменениях в состоянии своего здоровья, в процессе получения медицинских услуг;
2.2. Заказчик имеет право:
2.2.1. на получение в доступной форме информации о платных медицинских услугах, содержащая следующие сведения: (а) порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг; (б) информация о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую платную медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации); (в) информация о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи; (г) другие сведения, относящиеся к предмету Договора.
2.2.2. на качественное, своевременное и безопасное для жизни и здоровья, оказание медицинских услуг;
2.2.3. на получение в доступной для понимания форме информации о технологии оказания медицинской услуги, возможных болевых ощущениях в процессе выполнения медицинских манипуляций и вмешательств, возможных последствиях и осложнениях, а также о наличии альтернативных видов подобного рода услуг, с целью обеспечения права на информированный выбор;
2.2.4. отказаться от получения услуг на любом этапе и получить оплаченную сумму, с возмещением Исполнителю фактически понесенных затрат;
2.2.5. Заказчик, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также закона РФ от 07.02.1992г. №2300-I «О защите прав потребителей»;
2.3. Исполнитель имеет право:
2.3.1. привлекать для оказания Заказчику медицинских услуг третьих лиц;
2.3.2. в случае возникновения потенциальной угрозы жизни и здоровью Заказчика, а также в иных неотложных ситуациях, самостоятельно определять объем исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе и не предусмотренной Договором;
2.3.3. требовать возмещения материальных потерь с Заказчика в случае причинения ущерба имуществу Исполнителя;
2.3.4. приступить к оказанию услуг по настоящему договору после предъявления Заказчиком платежного документа об оплате услуг в порядке, предусмотренном разделом 3 договора;
2.3.5. в случае невозможности оказания услуги отказаться от исполнения обязательств по договору и произвести возврат заказчику стоимости оплаченной, но не оказанной услуги;
2.4. Исполнитель обязан:
2.5.1. соблюдать права Заказчика - пациента, предусмотренные ст. 19 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
2.5.2. обеспечить Заказчика информацией, включающей в себя сведения о разрешении (лицензии) на медицинскую деятельность, о месте оказания услуг, режиме работы, перечне платных медицинских услуг, их стоимости, условиях предоставления и получения этих услуг, о времени, сроках ми условиях оказания услуг.
2.5.3. по требованию Заказчика предоставить в доступной форме информацию о порядке оказания медицинской помощи и стандарте медицинской помощи, применяемых при предоставлении медицинских услуг, информацию о конкретном медицинском работнике, предоставляющем соответствующую медицинскую услугу (его профессиональном образовании и квалификации), о методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи
2.5.4. обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ.
2.5.5. предоставить всю необходимую информацию в соответствии с требованиями ФЗ от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»
2.5.6. вести установленную законодательством медицинскую документацию, а также учет видов, объемов и стоимости оказываемых Заказчику услуг;
2.5.7. выдать Заказчику документ, подтверждающий оплату услуг в соответствии с Договором.
3. ПОРЯДОК, ФОРМЫ И СПОСОБЫ ОПЛАТЫ ЗА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ
3.1. Оплата услуг производится Заказчиком на условиях 100% предварительной оплаты до начала оказания услуг путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя или перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя.
4. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
4.1. В соответствии с законодательством РФ стороны несут ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего договора.
4.2. Заказчик вправе требовать от Исполнителя возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью Заказчика в результате предоставления некачественной медицинской услуги.
4.3. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если при соблюдении всех мер осмотрительности, какая требовалась от медицинского персонала Исполнителя, он принял все меры для надлежащего исполнения своих обязательств.
4.4. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение договора, в случае форс-мажорных обстоятельств (непреодолимой силы), нарушения Заказчиком своих обязанностей
5. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА, ПОРЯДОК РАСТОРЖЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ ДОГОВОРА
5.1. Настоящий договор вступает в силу с момента его подписания и действует до 31 декабря 20____. При этом обязанность Исполнителя оказывать медицинскую услугу возникает после выполнения Заказчиком условий п.3.1. настоящего Договора.
5.2. Настоящий Договор может быть расторгнут по инициативе Заказчика в одностороннем порядке, при этом Заказчик обязан возместить Исполнителю фактически понесенные расходы.
5.3. Любые изменения и дополнения Договора возможны путем подписания двухстороннего дополнительного соглашения к Договору.
6. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ
6.1. По вопросам, непредусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются Правилами предоставления медицинских услуг, утвержденными Исполнителем и действующим законодательством РФ.
6.2. При подписании настоящего Договора Заказчик подтверждает, что ознакомлен с Правилами предоставления медицинских услуг Исполнителя, достоверной информацией о качестве медицинских услуг, указанных в разделе 1. настоящего Договора, технологии их оказания, о степени риска проводимых лечебно-диагностических процедур при оказании услуг, предполагаемых результатах и возможных осложнениях и согласны с данными условиями и информацией. Согласие Заказчика на получение медицинских услуг по настоящему Договору у Исполнителя дано и является добровольным и информированным.
6.3. При подписании настоящего Договора Заказчик подтверждает, что он уведомлен о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) Исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.
6.4. Отсутствие ожидаемого Заказчиком результата, если Исполнитель при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательств и условиям договора, предпринял все необходимые профессиональные действия, не является основанием для признания услуги ненадлежащей
6.5. Условия Договора могут быть изменены Сторонами, при условии, что они составлены в письменной форме и подписаны обеими Сторонами
6.6. Заказчик обязуются незамедлительно известить Исполнителя обо всех изменениях своих адресов и реквизитов.
6.7. Договор составлен в 2-х экземплярах – по одному для каждой из Сторон, имеющих одинаковую юридическую силу.
Приложение №1 – Сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности, перечень медицинских услуг, составляющих медицинскую деятельность ИСПОЛНИТЕЛЯ в соответствии с лицензией, а также сведения о государственном органе, выдавшем ИСПОЛНИТЕЛЮ лицензию (наименование, адрес, телефон).
ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И РЕКВИЗИТЫ СТОРОН.
|
ИСПОЛНИТЕЛЬ |
ЗАКАЗЧИК |
|
Полное наименование: Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения Санкт-Петербургская клиническая больница Российской академии наук Краткое наименование: СПб больница РАН Место нахождения: 194017, Санкт-Петербург, пр. Тореза, д.72 ИНН 7802067651, КПП 780201001 Сведения о регистрации в ЕГРЮЛ: ОГРН 1037804013785 от 03.01.2003г, свидетельство серия 78 №000862609, выдано Инспекцией Министерства РФ по налогам и сборам по Выборгскому району Санкт-Петербурга Лицензия № ФС-78-01-003023 от 15.09.2017г. Территориальным органом Росздравнадзора по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области (190068, г. Санкт-Петербург, наб. кан. Грибоедова 88-90, тел. (812) 314-67-89) УФК по г. Санкт-Петербургу (ОФК 03. СПб больница РАН л/с 20726Ц10090) Северо-Западное ГУ Банка России р/с 40501810300002000001, БИК 044030001
Главный врач_________________________ Чагунава О.Л.
|
Ф.И.О. ___________________________________ __________________________________________, Паспорт __________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Адрес ____________________________________ __________________________________________ __________________________________________ Телефон______________________
____________________ (____________________)
Экземпляр договора получен на руки:
____________________ (____________________) |
.
